Přihlašovací formulář

Pro registraci k účasti na konferenci prosím vyplňte následující formulář.

Registrační poplatek činí 450,- Kč při platbě předem na bankovní účet a 550,- Kč při platbě v hotovosti na místě a zahrnuje vstup do konferenčních prostor, občerstvení v průběhu kávových přestávek a obědové pauzy, informační materiály a certifikát o účasti na konferenci .

Pasivní účast na konferenci je  dle vyhlášky č. 4/2010 Sb. hodnocena 4 kreditními body.

REGISTRACE K ÚČASTI NA KONFERENCI "PEDIATRIE Z DRUHÉ STRANY"

Účastník:*
E-mail:*
Telefon:*
Forma úhrady:*

V případě úhrady bankovním převodem prosím konferenční poplatek ve výši 450,- Kč
zašlete na účet 21130111/0100 a do zprávy pro příjemce uveďte své jméno a příjmení.

Údaje pro vystavení certifikátu

Datum narození:
Titul před jménem:
Titul za jménem:
Adresa:
Profese:

Poskytnuté osobní údaje budou uchovávány a chráněny proti zneužití v souladu s ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Vyplněním registračního formuláře dává účastník souhlas ke zpracování těchto údajů v míře, jaká je nezbytná pro jeho identifikaci na konferenci.

Dietní omezení:

Uveďte prosím, zda máte nějaké dietní omezení - kvůli podávanému občerstvení.

Vzkaz organizátorům: